붙임 1	지원신청서

1인 소상공인 고용‧산재보험료 지원신청서

보험료 지원신청	□ 고용보험료 □ 산재보험료
	* 사업자가 가입한 보험만 체크 (1개 또는 2개)
신청인 정보	대표자					생년월일
	업체명					연락처 (휴대전화)
	사업자 등록번호					개업연월일 (사업자등록증 기준)
	사업장 소재지					연 매출 (‘25년 기준)
	월 보험료 납입금액		고용 : 원			월 보험료 납입금액	산재 : 원
지 원 금 지급계좌 (신청인 명의)	금융기관명			예금주		계좌번호
	* 지원금 지급계좌는 제출 서류의 통장사본과 반드시 일치하여야 함
위와 같이 「1인 소상공인 고용·산재보험료 지원」 신청서를 제출하며 작성한 내용에 허위 사실이 없음을 확인합니다. 2026년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
대전일자리경제진흥원장 귀하
필수 첨부서류		1. 개인정보 수집･이용 및 제공 동의서 1부 2. 행정정보 공동이용 사전동의서 1부 3. 본인 명의 통장(사본) 1부 4. 고용·산재보험 자격 이력 내역서 (고용,산재) - total.comwel.or.kr 근로복지공단 고용 산재보험 토탈서비스에서 발급

붙임 2	개인정보 수집·이용 및 제공동의서

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

자영업자 고용‧산재보험에 가입한 1인 소상공인 대상으로 고용‧산재보험료의 일부를 지원하기 위하여 귀하의 개인정보를 수집·이용하고자 하며, 아울러 「고용산재보험료 징수법」 제49조의2에 따라 자영업자 고용‧산재보험에 가입한 개인정보를 근로복지공단으로부터 제공받고자 「개인정보 보호법」에 따라 귀하의 동의를 받고자 하오니, 아래의 내용을 자세히 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

개인정보의 수집·이용에 관한 사항
￭ 수집·이용 목적 ‐ 자영업자 고용·산재보험에 가입한 1인 소상공인 고용·산재보험료 지원사업의 효율적 수행 ‐ 관련기관(중소벤처기업부, 근로복지공단, 대전광역시)에서 지원사업 실적 제공 요구 시 지원내역 제공 ￭ 개인정보의 수집항목 ‐ 필수항목 : 성명, 주민등록번호, 사업자등록번호, 상호명, 계좌번호(은행명), 연락처, 사업장 소재지, 기준보수등급, 가입일 등 ￭ 보유 및 이용 기간 : 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년 ￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 ‐ 개인정보의 수집·이용에 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 고용보험료 및 산재보험료 지원이 제한됩니다.
필수항목에 대한 개인정보 수집·이용에 동의하십니까.	☐ 동의함 ☐ 동의하지 않음

개인정보의 제공에 관한 사항
￭ 제공받는 자 : 대전광역시, 대전일자리경제진흥원, 근로복지공단 ￭ 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 ‐ 1인 소상공인 고용‧산재보험료 지원을 위한 납부실적, 기준보수등급, 가입유지 확인에 활용 ￭ 제공하는 개인정보 항목 ‐ 성명, 주민등록번호, 상호명, 사업자등록번호(법인등록번호), 연락처, 관리번호, 사업장별 고용 및 산재보험료 납부 및 체납내역, 가입일, 기준보수등급 ￭ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 ‐ 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년 ￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 ‐ 개인정보의 제공에 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 고용보험료 및 산재보험료 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.	☐ 동의함 ☐ 동의하지 않음

2026년      월       일

성명 :                    (서명)

대전광역시장 ‧ 대전일자리경제진흥원장 ‧ 근로복지공단이사장 귀하

붙임 3	행정정보 공동이용 사전동의서

■ 행정정보 공동이용 지침 [별지 제8호서식]

행정정보 공동이용 사전동의서

이용기관 명칭

대전광역시, 대전일자리경제진흥원

이용사무(이용목적)

1인 소상공인 고용·산재보험료 지원

공동이용 행정정보 보유ㆍ이용 기간

(주기적으로 정보를 조회하는 경우 조회 기간·주기 명시)

최대 5년(분기별 조회)

행정정보 공동이용을 위해 제공하는 정보

성명, 주민등록번호, 전화번호, 고유식별번호

공동이용 행정정보(첨부서류)

사업자등록증명

폐업사실증명

건강보험자격득실확인서

부가가치세과세표준증명

부가가치세면세사업자수입금액증명

본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 공동이용 행정정보(첨부서류)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 행정정보의 공동이용에 대하여 동의하지 아니할 경우에도 불이익은 없으며, 동의하지 아니한 경우 본인이 해당 첨부서류를 직접 제출하여야 합니다.

이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해 「전자정부법 시행령」 제90조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.

주민등록번호(전체 13자리) 기재	-

년       월       일

대상자(본인)  성    명:                  (서명 또는 인)                                                       전화번호:

대전일자리경제진흥원장 귀하