사업신청 제출서류 [제1호 서식]

지 원 신 청 서
신청인	성 명				생년월일
	주 소
업소현황	업 소 명				업 태
	소 재 지
	대 표 자				전화번호	일반
						휴대전화
	영업신고일				사업자등록번호
	업소 면적		㎡		소유 형태	□자가 □임차
	전년도매출액		만 원		개선 사항	1.벽면 2.바닥 3.후드 4.기타( )
신청 사업		☐ 음식점 대상 주방 위생환경개선 사업 ☐ 식품‧공중위생업소 시설개선 사업
사업비(원)		총 사업비		보조금 신청액			자부담
제출서류를 허위로 작성하였거나 사실과 다른 내용이 있을 경우 사업종료 후라도 보조금 환수 등 불이익 조치 수용 및 아래 사항을 이행할 것을 동의하며, [ 일반음식점 대상 주방 위생환경개선 사업, 식품・공중위생업소 시설개선비 지원사업 ]을 신청합니다. 1. 모든 서류를 빠짐없이 제출하였음을 신청인이 자체 확인하였으며, 필수서류 누락 시 서류 심사에서 선정 제외됨에 동의합니다. 2. 본 신청인은 공고문의 모든 내용을 숙지하였으며, 이를 위반하는 경우 선정 이후라도 선정 취소되는 것에 동의합니다. 지원금을 신청합니다. 202 년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 함안군보건소장 귀중
첨부서류		☐ 지원신청서 및 사업계획서 각 1부[제1호, 제2호 서식] ☐ 견적서 1부 ☐ 시설개선 동의서 1부[제3호 서식] ☐ 건물주 동의서 1부(식품‧공중위생업소 시설개선비 지원업소 중 영업주가 임차인일 경우에 한함)[제4호 서식] ☐ 개인정보 등 수집・이용에 관한 동의서[제5호 서식] ☐ 전년도 부가가치세과세표준증명원 1부 ☐ 국세・지방세 완납증명서 각 1부 ☐ 신청업체 및 시공업체의 사업자등록증 사본 각 1부

사업신청 제출서류 [제2호 서식]

사 업 계 획 서
업소명			사업자구분			☐개인사업자 ☐법인사업자
법인등록번호			사업자번호
주 소
신청항목
사업장 현황		◦종사자수(영업주 포함): 명 ◦수용가능 인원: 명 ◦2025년도 매출액: 만 원(‘25년 부가가치세과세표준증명원 기준)
지원 필요성
사업 기간		2026. . . ~ 2026. . .
세부 추진내용		◦ ◦ ◦ ◦
시설개선 전 현장 사진 (*별도 첨부 가능)
사업장 외부 (간판 보이게)				사업장 내부	*개선 필요한 대상 항목별 사진 첨부

※ 붙임: 견적서(세부내역 표시된 견적서) 1부

사업신청 제출서류 [제3호 서식]

시 설 개 선 동 의 서

□ 업소 현황 및 영업주 인적사항

○ 업 소 명:

○ 소 재 지:

○ 영업주 인적사항

▪ 성    명:

▪ 생년월일:

▪ 주    소:

▪ 연 락 처:

□ 동의내역

본인은 위 소재지 업소 내ㆍ외부에 함안군보건소에서 시행하는 [ 음식점 대상 주방 위생환경개선 사업, 식품・공중위생업소 시설개선비 지원사업 ]을 추진함에 있어 동 사업이 원활히 진행될 수 있도록 아래 사항을 준수하겠으며, 추후 민ㆍ형사상 분쟁이 있을 경우 일체의 이의 제기하지 않을 것에 동의합니다.

○ 보조금 지원조건

- 공신력 있는 업체(해당 업종 면허・자격, 사업자등록 등)를 통한 시공

- 총 사업비가 지원 한도(분담비율 적용) 초과 시, 초과 금액 자부담

- 보조금을 지원 받고 1년 이상 영업 유지

- 시공 완료 현장 확인 및 정산검토 후 보조금 지급(사후 지급)

- 사업내용, 경비 등 변경사항 발생 시 사전 승인 받은 후 수행

- 지원사업 외 용도 사용금지

○ 기타 사항은 「함안군 지방보조금 관리 조례」 준수

※ 영업주 소유 건물이 아닐 경우 건물주 동의서 별첨

202  년    월    일

동 의 자(신청인)  성  명  :                     (서명 또는 인)

함안군보건소장  귀중

사업신청 제출서류 [제4호 서식]

*식품‧공중위생업소 시설개선비 지원업소 중 영업주가 임차인일 경우에 작성*

건 물 주 동 의 서

□ 건물주 인적사항

○ 업 소 명 :

○ 소 재 지 :

○ 건물주 인적사항

▪ 성    명 :

▪ 생년월일 :

▪ 주    소 :

▪ 연 락 처 :

□ 동의내역

본인은 위 소재지 업소 내ㆍ외부에 함안군보건소에서 시행하는 「식품・공중위생업소 시설개선비 지원 사업」을 추진함에 있어 동 사업이 원활히 진행될 수 있도록 적극 협조하고, 추후 민ㆍ형사상 분쟁이 있을 경우 일체의 이의 제기하지 않을 것에  동의합니다.

202  년    월    일

동 의 자(건물주)  성  명  :                     (서명 또는 인)

함안군보건소장  귀중

사업신청 제출서류 [제5호 서식]

개인신용정보 등 수집⋅이용에 관한 동의서

□ 수집․이용목적 : 경상남도와 함안군보건소에서는 [ 식품・공중위생업소 시설개선비 지원 사업, 음식점 대상 주방 위생환경개선 사업 ]의 시행으로 사업 참여(신청 및 지원) 기업정보의 수집ㆍ조회 및 활용 등을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집․관리하고 있습니다.

□ 수집항목

① (개인정보) 성명, 성별, 생년월일, 사업장주소, 전화번호, 제출자료 등

② (지원이력정보) 사업자등록번호 등 기업 식별정보 및 신청일, 지원금액 등 사업의 신청 및 수혜정보 등

③ (과세정보 및 행정정보) 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액 등 재무정보

□ 이용범위 : 행정목적 달성에 필요한 최소한의 범위로 합니다.

□ 보유 및 이용기간 : 수집한 개인정보는 동의일로부터 5년 동안 보관합니다.

※ 개인정보 수집동의를 거부하실 수 있으며 다만, 이 경우 지원 사업 신청이 제한됩니다.

□ 개인정보처리 위탁: 경상남도와 함안군보건소에서는 행정목적 실현을 위하여 필요한 경우에는 제3자에게 업무의 일부를 위탁하여 처리할 수 있으며, 이때에는 개인정보와 관련된 내용을 당해업무 수탁자에게 제공하고 수탁업체는 수탁 받은 업무의 수행에 필요한 최소한의 범위 내에서 개인정보를 활용할 수 있으며, 개인정보 활용 시는 고지하고 필요한 조사를 수행하게 할 수 있습니다.

개인정보 수집․이용에 동의합니까?     □동의함     □동의하지 않음

202  년    월    일

동 의 자(신청인)  성  명  :                     (서명 또는 인)

함안군보건소장  귀중