붙임3

안양산업진흥원 입주신청서

센 터 명	□ 본 원 □ 동안 □ 창업								접수번호			※기재하지마세요
기 업 명										사업자등록번호
										업종코드*
대표자명	(남, 여)		연락처		전 화					홈페이지
					팩 스
주 소
설 립 일	년 월 일					기업형태		□ 벤처기업 □ 중소기업			업 종
직 원 수	명 (39세이하: 명, 40세이상: 명)					입주 희망 호실		호 ㎡ (전용면적 )			입주예정일				년 월
담당자	성 명			부서/직위			/			직통전화번호
	e-mail									핸드폰
사 업 명
사업개요	<최대 200자 이내>
「안양시 기업활동 촉진 및 유치지원 등에 관한 조례」제 16조에 따라 입주를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) : (인)
첨 부 1. 사업계획서 1부.(양식) 2. 표준재무제표증명(최근2년간) 및 지방세․국세 완납증명서 각 1부. 3. 사업자등록증 사본, 법인등기부등본, 인감증명서 각 1부. 4. 벤처기업확인서, 유망중소기업증명원(경기도, 안양시), 청년기업확인서 각 1부.(해당기업) 5. 기타관련서류(지적재산권, 규격인증서 등 사본) 각 1부.(해당기업) 6. 4대사회보험 가입자 명부 및 사업계획서 근거 서류 각 1부. 7. 개인정보활용동의서(대표자, 담당자) 각 1부.(양식)

주1) 사업계획서는 별첨 서식에 의거 작성하되, 신청업체의 사업계획이나 실적에 따라 매수, 줄, 칸 등을 조정하여 사용

주2) 업종코드 : 한국표준산업분류 코드에 의하여 작성한다.

첨부1.

사 업 계 획 서

1. 회사개요

가. 업체현황

나. 주요인력

다. 주주현황

라. 금융거래현황

마. 사업실적

바. 투자유치 내역

사. 정책자금 수혜현황

2. 대표자 및 개발책임자 이력

가. 대표자 이력사항

나. 대표자 연구실적

다. 개발책임자 이력사항

3. 세부사업계획

가. 사업계획

나. 추진일정

다. 자금조달 계획

라. 인력확보 계획

마. 상품화 계획

4. 그 밖의 참고사항

주) 실적은 최근 2년간의 실적, 계획은 향후 2년간의 계획을 기재한다.

사 업 계 획 서

작성일자 :     .     .    .

1. 회사개요

가. 업체현황

업 체 명			대 표 자
설 립 일			사업자등록번호
주소	본 사			전화( )	소유구분(자가, 임차)
	사업장			전화( )	소유구분(자가, 임차)
업종(주제품)			종업원	명(상시 , 일용 )
자 본 금			관련회사
연혁	년 월
	년 월
	년 월
우 대 기 업		□ 가족친화기업 □ 여성기업

주) 1. 연혁은 자본증감, 대표자변경, 상호변경 등 주요 변동사항을 기재함

2. 우대기업 증빙서류 제출

나. 주요인력

직 위		성 명	대표자 관 계	최 종 학 력 (전공․학위)	주 요 경 력	특이사항
경영진
기술인력
관리인력

주) 경영진은 의사결정권을 가진자중 과장급이상, 기술인력은 연구개발인력을 말함

다. 주주현황

										총주식수	주
(2026년 월 일 현재)										액 면 가	원
주 주 명		보 유 주식수		금 액 (백만원)		지분율 (%)		주 식 취득일		대 주 주 와의관계		특기사항
계						100%

주) 보유주식수 및 금액은 법인기업의 경우에는 법인등기 자료에 근거하여 기재하고, 개인 또는 예비    창업자의 경우는 각 개인간의 출자비율에 따라 기재함

라. 금융거래현황

(단위 : 백만원)

대출기관	운전/시설자금	대 출 금 액	대출금리	대출기한	담보제공 내용 등
계

마. 사업실적

부설 연구소	승 인 일		병역특례 업체지정	지정일
	연구인력	명		근무인력
매 출 액	2025년	백만원	수출액	2025년 실적	백만원
	2026년 계획	백만원		2026년 계획	백만원
부채비율	‘25년( 백만원) %/’24년 ( 백만원) %/‘23년( 백만원) %
재무 건전성	매출증가율 (전년대비%)	‘25년( 백만원) %/ ‘24년 ( 백만원) %/ ‘23년( 백만원) %
	영업이익 (전년대비%)	‘25년( 백만원) %/ ‘24년 ( 백만원) %/ ‘23년( 백만원) %
	고용창출 (전년대비%)	‘25년( 명) %/ ‘24년 ( 명) %/ ‘23년( 명) %
인증서 보유현황	종류(명칭)	내 용		일 자	인증기관
지적 재산권	종류(명칭)	내 용		일 자	인증기관
수상실적

주) 1. 부설연구소는 한국산업기술진흥협회에서 승인한 연구소

2. 인증서 및 지적재산권 관련증빙 자료 제출(ex. 이노비즈, 메인비즈, NEP ,NET, GS 및 특허, 실용신안, 디자인, 상표, 프로그램등록 등)

3. 수상실적 증빙서류 제출(입주신청일로부터 3년 이내 수상실적)

바. 투자유치 내역

(단위 : 백만원)

내 역	투자일자	투자유치액	투자회사 (투자자)	비고
예) 엔젤(주식 또는 현금)			00은행
주식증자 등

사. 정책자금 수혜현황

(단위 : 백만원)

구 분	사업명	과제명	지원기관	금액	신청일	선정일	진행현황
정책자금
신용보증

2. 대표자 및 개발책임자 이력

가. 대표자 이력사항

성 명						생년월일					사진
거 주 지
연 락 처		e-Mail
		휴대폰
학력	기 간	학 교 명			전 공				기술자격			졸업여부
경력	기 간	근 무 처			최 종 직 위				담 당 업 무
	～
	～
	～
재산보유 현황 (단위 : 백만원)		부 동 산							동 산
		종 목	내 역				금 액		종 목	내 역			금 액
전직 활동경력		소 속					기 간		주 요 실 적
							～
							～
							～
기 타 사 항							～

주) 기타사항은 자격증, 상벌, 연수 등을 기재함

나. 대표자 연구실적

과 제 명
연구․발표 기관(근무처)		저작권자
연구기간	～	소요자금	백만원
연 구 내 용	◦ 개 요 ◦ 내 용 ◦ 사업화 실적 ◦ 기 타

다. 개발책임자 이력사항

성 명					생년월일
최종학력(학교, 전공)					기술자격(분야, 등급)
경력	기 간	근 무 처		최 종 직 위		담 당 업 무
	～
	～
	～
연구개발 실적		과제명				저작권자
사업화 실적
기 타

주) 1. 경력은 연구개발 및 기술분야에 종사한 경력에 한하며, 연구개발실적은 사업계획서와 연관되는 대표적인 실적을 기재함

2. 대표자와 개발책임자가 동일인인 경우는 성명란에 “대표자와 동일”이라고 기재하고 기타란은 생략함

3. 세부사업계획

가. 사업계획

사업(과제)명		내 용
사업계획 개요		◦개발기간 ◦상품화기간 ◦소요자금(2년간) ◦매출액(3년간)
기능 및 특징		◦ 주요기능 ◦ 제품특징
기존제품비교	국 내	◦관련회사 및 제품 ◦경쟁력(장․단점 비교)
	외 국	◦관련회사 및 제품 ◦경쟁력(장․단점 비교)
기대효과	수출 및 수입 대 체 효 과
	경제 및 산업 파 급 효 과
	고용창출효과
기 타

주) 사업계획은 객관적인 자료에 의하여 작성하고, 근거자료를 제시함

나. 추진일정

추진일정 사업계획		2026년			2027년				2028년
		2/4분기	3/4분기	4/4분기	1/4분기	2/4분기	3/4분기	4/4분기	1/4분기
세부 내역
기간내 예상결과물

다. 자금조달 계획

(단위 : 백만원)

추진일정 추진내역		계	2026년			2027년				2028년
			2/4분기	3/4분기	4/4분기	1/4분기	2/4분기	3/4분기	4/4분기	1/4분기
소요자금	운전자금
		소계
	시설자금
		소계
	계
조달계획
	계

주) 1. 운전자금은 인건비, 재료비, 시제품제작비, 위탁개발비, 간접사업비 등으로 구분하고,    시설자금은 시설비, 장비도입비 등으로 구분하여 기재함

2. 산출근거에 대한 세부내역을 별지 첨부함

라. 인력확보 계획

구 분	현재인원 (신청일현재)	추가 소요인원		확보방안
		년도	년도
인력현황

마. 상품화 계획

구 분	내 용
시장전망
기존시장 진입전략
상품화계획
마케팅계획
기 타

주) 향후 3년간 계획을 작성하고, 판매 및 수출계획은 예상액을 기재함

첨부 7.

입주계약보증금 반환청구 및 계좌번호 제출원

• 건      명 : 2026년 제1차 입주기업 모집

• 업  체  명 :

• 반환청구액 : 금600,000원정(금육십만원정)

• 계 좌 번 호 :

• 은  행  명 :                    (        지점)

위와 같이 입주계약보증금 반환을 청구하오니 상기 계좌번호로 입금하여 주시기 바랍니다.

2026년  월   일

대표자 :                  (인)

전  화 :

재단법인 안양산업진흥원장  귀하

첨부8.

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상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

20   년      월    일

기업명 :

대표자 :                (서명)

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20   년      월    일

기업명 :

담당자 :                (서명)