붙임Ⅰ. 참여 신청서

｢2026년도 당진시 청년 취ㆍ창업 지원 사업｣

디자인 개선 지원 참여 신청서

기업 개요	기업명*			설립일*	ex. YYYY/MM/DD
	대표자명*			아이템명*
	사업자등록번호*			이메일*
	연락처(휴대전화)*			사업장주소*
	아이템 요약 소개*		<공백포함 150 바이트(byte) 내외> 본 지원사업을 통해 혁신상에 출품하고자 하는 제품·서비스 개요(사용 용도, 사양, 가격 등), 핵심 기능·성능, 고객 제공 혜택 ※ 예시 : 가벼움(고객 제공 혜택)을 위해서 용량을 줄이는 재료(핵심 기능)을 사용
기업 정보	회사 홈페이지 *
	기타 참고 링크	ex. 유튜브 등 기타 회사/아이템 콘텐츠를 확인할 수 있는 링크
사업 계획	사업 영역/분야*
	제품 설명
	타겟 고객층
	본 사업을 활용한 사업 성장 계획 및 참여 동기*	<공백포함 300 바이트(byte) 내외 /디자인 개선 지원 참여를 통해 기대하고 바라는 점과 동기를 작성해주세요.> ※ 예) 제품 디자인 개선을 통해 여성 타겟에게 적합한 플랫폼에 입점하려고하며 이에 따른 매출 증대를 목적으로함. ※ 예) 세부 타겟층을 나누어서 스마트스토어에 적합한 상세페이지를 제작하려고 해당 사업에 참여하게됨
	사업 참여 후 기대효과*
	제품 이미지
	기업 소개 브로셔 및 홍보 이미지

□ 본 신청서는 2026년도 당진시 청년 취·창업 지원사업 디자인 개선 지원 사업 참여자 선정을 위한 기초 자료로 활용됩니다.

□ “개인정보보호법”에 따라 “개인정보 수집 및 활용(제공) 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.

상기와 같이 『 디자인 개선 지원사업』 참여를 신청합니다.

위 내용 및 제출한 서류의 내용이 사실임을 확인하며, 허위 사실이 있을 경우 선정취소 및 정부지원사업의 참여 제한 등의 조치에 동의합니다.

2026년   월    일

기 업 명 :
대표자 성명 :		(날인 / 서명)

충남산학융합원장 귀하

붙임Ⅱ. 개인정보 수집 및 활용(제공) 동의서

개인정보 수집 및 활용(제공) 동의서

「디자인 개선 지원사업」에 참여하는 기업 및 개인의 사업장 식별정보 (사업자등록번호) 를 포함한 개인정보를 다음과 같이 수집･관리할 계획입니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용목적

(1) 디자인 개선 지원사업 참여자 선정·관리, 참여자 참여 이력 관리, 휴폐업여부조회 등 지원요건 확인 등에 활용

(2) 사업의 사후관리 : 성과추적, 사후설문, 자료제출, 변경사항 관리 등에 활용

(3) 중앙부처·지방자치단체에서 실시하는 사업과의 중복여부 등 관리 목적으로 활용

(4) 업무유관, 행정기관, 기타 기관의 요청 또는 필요에 따라 제공·이용

행정기관	당진시, 중소벤처기업부, 국세청, 전국 혁신센터, 정부기관 등
기타기관	- 보도자료/홍보 등을 위한 언론사 - 법령의 규정에 의거하거나, 수사 목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우 - 자금의 부정지원 및 부정사용을 방지하기 위한 목적으로 감독당국, 수사기관 등과 해당정보를 공유할 수 있음 - 부정행위(중복, 기출품 등) 방지를 위한 정보제공

2. 수집 및 이용하는 개인정보의 항목

참가신청서	참가지역, 성명, 성별, 생년월일, 소속, 직위, 휴대전화, 이메일, 창업 여부, 주소, 참가자(팀원포함)에 대한 이력 및 신원에 대한 기재사항
첨부서류	사업자등록증, 법인등기부등본, 기타 수상 및 지원에 필요한 각종 증빙서류 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

개인정보는 위 이용목적을 위하여 제공된 날로부터 동의 철회 시(최대5년)까지 보유되며, 제공된 개인정보 이용을 거부하고자 할 경우 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

본인은 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다 ― 동의함□  동의안함□

2026년    월     일       신청인 서명:           (날인/서명)

충남산학융합원장 귀하

붙임Ⅲ. 확약서

본인은 충남산학융합원에서 추진하는 “2026년 디자인 개선 지원사업”에 지원신청서를 제출함에 따라 아래와 같은 사항을 서약합니다.

• 제출된 지원신청서의 모든 내용 및 문서는 허위 사실이 없으며, 지원신청서 상 내용에 반하는 경우 선정 여부에 불이익을 당해도 이의를 제기하지 않는다.

• 앞서 기재된 주의 사항을 충분히 숙지하였으며 본 확약서는 계약서에 해당 하는 효력을 가진다. 명시되지 않은 상황 발생 시 충남산학융합원의 해석에 따른다.

• 충남산학융합원에 제출하는 모든 문서 및 제출물은 반환되지 않으며, 이에 이의를 제기하지 않는다.

• 지원 항목 외의 용도로 제작한 경우 추후 참여제한, 환수, 제재부가금 등의 행정제재와 형법에 근거하여 형사고발 등의 조치도 받을 수 있음을 인지함.

※ 유의사항 체크리스트 (확인란에 □ 체크)

유 의 사 항	확 인
불법ㆍ부당한 기업경영으로 법원으로부터 벌금형 이상의 선고를 받은 기업이 아님을 확인합니다.(공모일 기준 2년 이내)	□
민원야기, 임금체불, 환경오염, 불법공장, 세금체납 등 사회적 물의를 빚은 기업이 아님을 확인합니다.(공모일 기준 2년 이내)	□
프로젝트 미팅 1회 이상 대표자 참여가 가능하며, 미 참여 시 선정이 취소됨을 확인합니다.	□

상기 본인은 2026년 충남산학융합원 「디자인 개선 지원사업」에 참여하고자 신청서를 제출하며, 위 기재사항이 사실과 틀림없음을 확인합니다.

2026년    월     일

기 업 명 :
대표자 성명 :		(날인 / 서명)

충남산학융합원장 귀하

붙임Ⅳ. 지원 제외 대상 업종

표준산업분류	업 종
33409 중	도박기계 및 사행성, 불건전 오락기구 제조업
46102 중	담배 중개업
46107 중	예술품, 골동품 및 귀금속 중개업
46209 중	잎담배 도매업
46333	담배 도매업 * 담배대용물(전자담배 등) 포함
46416, 46417 중	모피제품 도매업
46463 중	도박기계 및 사행성, 불건전 오락기구 도매업
47640 중	도박기계 및 사행성, 불건전 오락기구 소매업
47811 중	약국, 한약국
47859 중	성인용품 판매점
47911, 47912 중	도박기계 및 사행성, 불건전 오락기구, 성인용품 소매업 및 소매 중개업
47993 중	다단계 방문판매
52991 중	통관업(관세사, 관세법인, 통관취급법인등)
56211	일반유흥주점업
56212	무도유흥주점업
58122 중	경마, 경륜, 경정 관련 잡지 발행업
58211, 58212, 58219 중	도박 및 사행성, 불건전 게임 S/W 개발 및 공급업
63999 중	온라인게임 아이템 중개업
64	금융업
65	보험 및 연금업
66	금융 및 보험관련 서비스업
68	부동산업 * 부동산의 임대, 구매, 판매에 관련되는 산업활동으로서, 직접 건설한 주거용 및 비주거용 건물의 임대활동과 토지 및 기타 부동산의 개발·분양, 임대 활동이 포함 - 부동산관리업 : 수수료 또는 계약에 의하여 타인의 부동산시설을 유지 및 관리하는 산업활동(주거용·비주거용 부동산관리) - 부동산 중개 및 대리업 : 수수료 또는 계약에 의해 건물, 토지 및 관련 구조물 등을 포함한 모든 형태의 부동산을 구매 또는 판매하는데 관련된 부동산 중개 또는 대리 서비스를 제공하는 산업활동
76390 중	도박기계 및 사행성, 불건전 오락기구 임대업
711, 712	법무, 회계 및 세무 등 기타법무관련 서비스업
731	수의업
73904 중	감정평가업
75330	탐정 및 조사 서비스업 (예: 탐정업, 흥신소 등)
75993	신용조사 및 추심대행업
75999 중	경품용 상품권 발행업, 경품용 상품권 판매업
86	보건업
91113	경주장 및 동물 경기장 운영업
91121	골프장 운영업
9122 중	성인용게임장, 성인오락실, 성인PC방, 전화방
91221 중	성인용 게임장 운영업
91241 중	복권 판매업
91249	기타 사행시설 관리 및 운영업
91291	무도장 운영업 (예: 댄스홀, 콜라텍 등)
9612 중	증기탕 및 안마시술소
96992	점술 및 유사서비스업 (점집, 무당, 심령술집 등)
96999 중	휴게텔, 키스방, 대화방
기타	기타 위 업종을 변경하여 운영되는 도박, 향락 등 불건전 업종, 기타 국민보건, 건전문화에 반하거나 사치, 투기조장 등 우려가 있다고 중소벤처기업부 장관이 지정한 업종