[별지 제1호 서식]

청경해 상표 사용지정 신청서
① 신청인
업체(법인)명					연락처
대표자					연락처
업체소재지
② 사업장 현황
사업장규모		㉮ 부지면적 : ㎡, ㉯ 연 면 적 : ㎡
생산능력		㉮ 총생산 : 톤, ㉯ 신청품목 : 톤
생산금액		㉮ 총생산 : 천원, ㉯ 신청품목 : 천원
주 생산품목
주요 시설내역
③ 종사자 현황		㉮ 상시고용 : 명, ㉯ 일시고용 : 명
④ 기타 인증사항
⑤ 신청내역
품목명	원료의 원산지		제품명	규격	용량		출하계획(톤)
							국내	국외
경상남도 수산물 공동브랜드 청경해 상표의 사용지정 및 관리기준 제5조의 규정에 따라 위와 같이 청경해 상표의 사용 품목으로 지정받고자 신청합니다. 2026년 월 일 신청자 (서명 또는 인) 경상남도지사 귀하
구비서류 1. 제품설명서 1부. 2. 품질관리 및 리콜준수 각서 및 추천서 각 1부. 3. 제조허가서 사본 1부(해당자). 4. 품질인증서, 검사성적서 사본 1부(해당자). 5. 개인정보 수집ㆍ이용 동의서 1부.

[별지 제2호 서식]

제품설명서

□ 업 체 명 :

○ 소재지(연락처) :                               (☎                   )

○ 대표자명 :

○ 주소지(연락처) :                               (☎                   )

□ 신청품목 :

품목명	원료의 원산지	제품명	규격	용량	출하계획(톤)
					국내	국외

□ 제품설명

○ 일반여건

* 생산자 또는 업체의 운영경력, 신용도, 생산 및 출하물량, 판매처 확보 등

○ 생산여건

* 생산지 또는 업체 입지여건, 생산․가공 기술수준, 시설 또는 기자재 등

○ 품질관리 여건

* 품질관리(위생․안전) 설비, 종사자 교육․훈련, 포장방법, 표시내용 등

○ 특기사항

* 상기 외 특기사항 기재, 품질인증 등의 현황을 기입

예) KS, ISSP, Q, 品, QC, 전통식품 지정 등

[별지 제3호 서식]

품질관리 및 리콜준수 각서

□ 업 체 명 :

○ 소재지(연락처) :                               (☎                   )

□ 대표자명 :

○ 주소지(연락처) :                               (☎                   )

□ 신청품목 :

1. 위 본인은 경상남도 수산물 공동브랜드 청경해 상표를 사용함에 있어 해당  품목의 생산 및 유통과정에서 품질관리를 철저하게 이행하고 선량한 관리자로서의 의무와 책임을 다한다.

2. 생산 또는 제조․가공 중의 관리소홀 등으로 인하여 소비자 등 이해 관계인으로부터 반품 또는 교환․환불 등의 사유가 발생한 때에는 그에 대한 일체의 책임을 진다.

3. 청경해 상표의 사용지정 정지 또는 지정이 취소된 때에는 청경해 상표가   인쇄된 포장재 또는 스티커를 전부 반납하거나, 폐기 처분할 것을 서약한다.

2026년     월     일

제출자                                           (서명 또는 인)

경상남도지사 귀하

[별지 제12호 서식]

청경해 지정·운영을 위한

개인정보 수집·이용 동의서

경상남도 수산물 공동브랜드 청경해 지정 및 운영과 관련하여 「개인정보보호법」제15조에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집ㆍ이용 동의를 받고자 하오니, 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
신청자의 성명, 생년월일, 전화번호, 주소, 휴대폰번호	청경해 지정·운영·관리	2년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우에는 청경해 지정·운영·관리에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (해당칸에 ☑ 하여 주십시오.)	동의			미동의

2026년    월    일

동의자 본인  성명             (서명 또는 인)

경상남도지사 귀하