[서식 1] 2026년 경기도 연구개발진흥 유공 포상 신청서

2026년 경기도 연구개발진흥 유공 포상 신청서

신청 부문 (해당 □에 ☑표시)		연구개발진흥 유공		☑ 개인		□ 단체
소속 현황	소속명
	주소
	대표자명 (생년월일)
	사업자 등록번호
기본 정보 (연구자)	성명	(한 자 : )
	직위		직급·계급
	주민등록번호		연락처
	소속 부서		이메일
위와 같이 포상을 신청합니다. 2026년 월 일 신청자명 : (서명 또는 인) 경기도경제과학진흥원 귀하

[서식 2-1] 공적조서(개인)

공  적  조  서(개인)

(1)성 명						(한 자)
(2)생년월일						(3)핸드폰
(4)성별						(5)이메일
(6)주 소
(7)직 업	회사원, 연구원, 교수 등				(8)소 속			소속 기관명
(9)직 급	대리		(10)직 위					(11)대외직명*		-
(12)공적기간	2022년 0월 0일 ~ 2025년 0월 0일(0년 0개월)				(13)공적분야			연구개발 진흥유공
(14)공적요지(50자 내외)
(예시) 상기인은 도내 연구개발사업 참여를 통해 매출 00 % 성장, 논문 및 특허 00 건등 연구개발 진흥에 크게 기여하였으며, 00 등으로 도내 경제 활성화에 기여한 공적이 큼 * ‘(29)공적사항’에 기재한 내용 중 핵심부분, 객관적 성과 위주로 요약 작성
(15) 추천훈격		경기도지사		(16) 추천순위
조 사 자
(17)소 속				(18)직 위
(19)직 급				(20)성 명			(인)
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2026년 월 일
추 천 관 (인)

*회색 부분(

)은 공란으로 두십시오.

주 요 경 력
(21) 년 월 일	(22) 이 력	(23) 년 월 일	(24) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(25) 년 월 일	(26) 내 용	(27) 년 월 일	(28) 내 용
(29) 공 적 사 항
(예시) 상기인은 공적기간 동안 공적내용(연구개발성과 및 기여한 실적 등 작성)으로 연구개발 진흥에 크게 기여하였기에 연구개발 진흥유공 후보자로 신청함 # 평가기준에 부합하는 공적내용으로 작성(최소 2년이상) - 연구개발사업 성과중심으로 작성하되, 공적기간내 성과 전체 포함하여 작성 가능

(30) 증빙자료

# 연구개발성과 제출 : 논문, 특허, 기술이전 등 연구개발 성과를 확인할 수 있는 증빙자료 제출

- 연구개발사업을 통해 창출된 성과 뿐만 아니라 공적기간내 타 성과물도 함께 제출

*연구개발사업 관련 성과는 “사업”, 연구개발사업 외 성과는 “개인”으로 작성

연번	성과명	성과명	증빙자료명	비고
1	논문			사업
2	특허			개인
3	기술이전
4	인력양성
5	고용창출
6

[서식 3] 대표 우수성과(공통)

대표 우수성과

신청 부문

연구개발진흥 유공

□ 개인

□ 단체

연구개발사업
기본정보
(대표성과 기준)

사 업 명

과 제 명

소관부처
(소관부서)

(예시) (중앙정부)ㅇㅇ부 ㅇㅇ과 / (경기도) ㅇㅇ실‧국 ㅇㅇ과

총사업비

(백만 원)

국비

시비

민간

사업기간

20xx. xx. xx. ∼ 20xx. xx. xx. (00개월)

성과명

000을 통한 기술 개발 or 연구

※ 우수성과(1건)의 내용을 명확하게 확인할 수 있도록 작성하되, 평가기준을 참고하여 자유양식으로 작성(3페이지 이내)

평가지표	평가내용	배점
창의·도전성	연구의 기획 의도와 접근 차별성	30
우수성	성과의 질적·양적 탁월성	30
파급성	산업·지역 확산 및 효과	20
기여도	정책·사회적 기여, 청렴도	20
합 계		100

[서식 4-1] 서약서(개인)

서   약   서

소 속 :
직 위 :
성 명 :

본인은 경기도연구개발진흥 유공 포상 후보자로 추천되는것에 동의하며, 신청서에 기재된 내용이 양심에 따라 사실만을 기재하였음을 확인합니다. 만일 기재된 내용이 허위로 판명되었을 경우 포상 취소 등 포상에 관련한 어떠한 불이익도 감수할 것을 서약합니다.

2026년    월     일

성 명 :             (인)

(재)경기도경제과학진흥원장 귀하

[서식 5] 개인(단체)정보 수집·이용동의서(공통)

개인(단체)정보 수집·이용동의서

1. [개인(단체)정보의 수집목적 및 이용]

가. 경기도경제과학진흥원은 다음과 같은 목적을 위하여 개인정보를 수집하고 있습니다.

- 경기도 연구개발진흥 유공

- 각종 공적사항 진위여부 조회

나. 경기도경제과학진흥원은 관계법령에 의한 경우나 이용자인 정보 주체의 사전 동의를 얻은 경우를 제외하고는 수집한 개인정보를 상기 목적 이외의 용도로 이용하지 아니하겠습니다.

2. [개인(단체)정보 항목 및 수집방법]

가. 개인(단체)정보 항목

- 지원 관련 사항 : 이름, 성별, 주소, 휴대전화번호, 이메일, 생년월일, 학력,
경력, 주요실적 등

나. 수집 방법 : 메일 접수

3. [개인정보의 보유 및 이용기간]

가. 보존항목 : 추천서, 신청서, 우수사례, 서약서

나. 보존기간 : 5년

다. 기간경과시 : 지체 없이 파기

위 사항에 동의합니다.

2026년     월      일

제출자 :             (서명)