[서식1]

「미래 모빌리티 테스트베드 실증지원 사업」

신청서류 제출목록표

구분	연번	목 록	필수여부	제출여부 (√)
필수 제출	1	[서식1] 제출서류 목록 확인표	필수	□
	2	[서식2] 사업신청서	필수	□
	3	[서식3] 계획서	필수	□
	4	[서식4] 개인정보 이용동의서(날인본)	필수	□
	5	[서식5] 성실참여 확약서(날인본)	필수	□
	6	[서식6] 청렴서약서(날인본)	필수	□
	7	사업자등록증	필수	□
	8	국세 완납증명서	필수	□
	9	지방세 완납증명서	필수	□
	10	견적서	필수	□
	11	중소기업확인서	필수	□
선택제출	12	관내기업 증빙서류 (공장등록증 or 건축물대장* or 기업부설연구소/연구개발전담부서 인정서)	선택	□

※ 사업자등록증을 제외한 필수제출서류는 모두 발급일로부터 3개월 이내 자료로 제출

※ (관내기업 증빙서류) 공장 및 연구소를 복수 보유한 경우, 보유한 시설 모두 제출

일체의 제출서류는 사실과 다름 없음을 확인합니다.

2026년     월     일

기 업 명 :	대 표 자 : (직인)

(재)화성산업진흥원장 귀하

[서식2]

2026 「미래 모빌리티 테스트베드 실증지원 사업」 사업신청서

기업정보	기 업 명	사업자 기업명과 통일
	사업자등록번호	123-12-12345	설 립 일			년 월 일
	업 종		주 생 산 품
	종업원수(명)	2025년 상시근로자수: 명
	홈 페 이 지
소재지 주소	본 사	(우편번호 : )
	공 장	(우편번호 : )
	기업부설연구소	(우편번호 : )
담당자	성명/직책	홍길동 / 대리	대표자		성명
	사무실전화				사무실전화
	휴대전화				휴대전화
	이메일				이메일
신청내역	시험·인증기관	(시험인증 기관명)
	측정□시험□평가 서비스	(주요 서비스 기재, 견적서 세부 내용)
	사용분야	예) 인증, 분석, 유효성 평가 등
	개발제품	(제품명 혹은 종류 기재)
	총소요금액(VAT 제외)	지원금 신청액		기업부담금			부가가치세
	제품 출시 예정	년 월

위와 같이 2026 「미래 모빌리티 테스트베드 실증지원 사업」을 신청합니다.
2026년 월 일
기업명 :		대표자 :		(인)
화성산업진흥원장 귀하

[서식3]

2026 「미래 모빌리티 테스트베드 실증지원 사업」 계획서

기업소개

사업목표

측정□시험□평가제품소개

(사진포함)

※ 해당 시험 제품의 사용목적, 완성도, 기술력 및 경쟁력, 인증, 특허 등 작성

지원 필요성

※ 해당 제품의 지원 필요성 등 작성

사업 추진

일정

사업 기간		2026. 00. ~ 2026 . 00.
번호	시험·인증 내용	수행주체	세부 추진 일정 (개월)																								비 고
			1		2		3		4		5		6		7		8		9		10		11		12
1
2
3
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기대효과

※ 작성내용이 많은 경우 별지작성 가능(최대 2매 이내)

[서식4]

2026 「미래 모빌리티 테스트베드 실증지원 사업」
개인정보 이용동의서

(재)화성산업진흥원에서 추진하는 지원사업과 기업 거래활성화 지원을 위하여 아래와 같이 개인정보 및 기업정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

1. 개인정보 및 기업정보의 수집ㆍ이용 내역

수집‧이용 항목		수집‧이용 목적	보유기간
개인정보	성명, 부서/직위, 연락처, 이메일 등	신청(지원)사업 운영 및 관리, 홍보, 민원처리, 통계분석 등	5년
기업정보	기업명, 사업자등록번호, 주소, 연락처 등

※ 위의 개인정보 및 기업정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 신청(지원)사업의 원활한 사업 추진을 할 수 없어 제한을 받을 수 있습니다.

→ 위와 같이 개인정보 및 기업정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?   (  □ 동의함     □ 동의안함 )

2. 고유식별정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목		수집‧이용 목적	보유기간
개인정보	성명	신청(지원)사업의 운영 및 관리 등	5년
기업정보	기업명, 사업자등록번호, 법인등록번호

※ 위의 개인정보 및 기업정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 신청(지원)사업의 원활한 사업 추진을 할 수 없어 제한을 받을 수 있습니다.

→ 위와 같이 고유식별정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?           (  □ 동의함     □ 동의안함 )

3. 선택적 개인정보 및 기업정보의 수집‧이용 내역 (동의 거부 가능)

수집‧이용 항목		수집‧이용 목적	보유기간
개인정보	대표자 성명/연락처/이메일 담당자 성명/연락처/이메일/직함	기업 거래활성화 지원 운영 및 관리, 홍보, 민원처리, 통계분석 등 ※ 해당 항목은 기업지원 플랫폼을 통해 공개 됩니다.	5년
기업정보	기업명, 사업자등록번호, 업종, 홈페이지, 전화‧팩스번호, 소재지(본사, 공장), 근로자수, 설립일, 보유인증, 보유재산권, 매출액 및 수출현황, 주요 생산품 정보

※ 위의 개인정보 및 기업정보 수집‧이용에 거부하셔도 지원사업 신청은 가능합니다. 그러나 동의를 거부할 경우 기업 거래 활성화 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

→ 위와 같이 개인정보 및 기업정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?    (  □ 동의함     □ 동의안함 )

4. 개인정보 및 기업정보 제3자 제공 내역 (동의 거부 가능)

제공받는 기관	제공목적	제공항목	보유기간
화성산업진흥원	기업 거래 활성화 지원	선택적 개인정보 및 기업정보 항목	5년

※ 위의 개인정보 및 기업정보 수집‧이용에 거부하셔도 지원사업 신청은 가능합니다. 그러나 동의를 거부할 경우 기업 거래활성화 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

→ 위와 같이 개인정보 및 기업정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까? (  □ 동의함     □ 동의안함 )

재단법인 화성산업진흥원장 귀중

2026년    월    일

기 업 명
대 표 자		(서명 또는 인)
담 당 자		(서명 또는 인)

[서식5]

2026년 화성산업진흥원

「미래 모빌리티 테스트베드 실증지원 사업」 성실참여확약서

2026년 화성산업진흥원 「미래 모빌리티 테스트베드 실증지원 사업」과 관련하여 신청기업(이하“당사”)은 다음과 같이 성실히 참여할 것을 확약합니다.

①	당사는 지원신청서 및 관련서류에 허위사실이 없음에 동의하고, 선정될 경우 사업진행을 위하여 진흥원에서 요구하는 자료제출, 점검 등에 성실히 응하며 향후 성과조사에 적극적으로 협조하겠습니다.

② 당사는 지원대상 선정 과정 및 선정 결과를 존중하고, 공정한 심의와 객관적인 절차에 의한 선정결과 및 제반 결정에 이의를 제기하지 않겠습니다.

③ 당사는 지원대상으로 선정된 후라도 제출한 신청서류에 허위사실이 있거나, 중복수혜 사실을 고의로 누락하는 등 부정행위가 발견될 경우, 어떠한 제재도 감수하겠습니다.

④ 당사는 철저한 사전준비와 진행으로 소기의 성과를 달성하기 위하여 적극 노력하겠습니다.

⑤ 금융기관 채무불이행 상태거나 휴폐업 상태, 부도·화의·법정관리 중인 경우 참여가 불가능함을 확인했습니다.

⑥ 신청일 또는 이후 진흥원 및 유사 지원기관으로부터 참여제한조치를 받고있는 사업자(대표자 포함)일 경우 참여가 불가능함을 확인했습니다.

위 준수사항을 위반한 경우에는 향후 사업선정 취소 등의 어떠한 불이익 처분이 있더라도 이의를 제기하지 않을 것을 약속합니다.

2026년     월     일

신청기업명 :                     대표자  :                (인)

[서식6]

2026년 화성산업진흥원

「미래 모빌리티 테스트베드 실증지원 사업」 청렴서약서

2026년 화성산업진흥원 「미래 모빌리티 테스트베드 실증지원 사업」과 관련하여 신청기업(이하 “당사”)은 다음 사항을 준수할 것을 약속합니다.

① 당사는 신청 및 평가와 관련하여 부당하거나 불법적인 중개인을 이용하지 않으며, 서비스 제공기업 또는 제3자 등을 통해 사업을 대리 신청하지 않을 것을 약속합니다.

② 당사는 어떠한 명목으로도 화성시 또는 (재)화성산업진흥원에 대해 청탁·알선·금품·향응의 요구 및 제공 등 부정한 행위를 하지 않을 것을 약속합니다.

③ 당사는 본 사업을 수행함에 있어 투명한 사업비 집행과 사업비 부정 사용 방지를 위해 노력할 것을 약속합니다.

④ 당사는 본 사업의 목표를 달성하기 위해 최선을 다하고, 관련 법령 및 규정을 준수하여 사업에 참여할 것을 약속합니다.

위 준수사항을 위반한 경우에는 향후 사업선정 취소 등의 어떠한 불이익 처분이 있더라도 이의를 제기하지 않을 것을 약속합니다.

2026년     월     일

신청기업명 :                     대표자  :                (인)

담당자  :                 (인)

(재)화성산업진흥원장 귀하