【붙임1】

착한가격업소 지정 신청서
업 소 일반현황	업 소 명						대 표 자 (생년월일)
	업 종						연 락 처		(사업장) (휴대폰)
	최초영업일						사업자 등록번호
	소 재 지 (도로명)
주 요 취급품목 가 격	품 목			가 격(원)			품 목			가 격(원)
포장·배달 전문업소 여부 (○표기)		여( ) / 부( )			배달앱 사용 여부 (○표기)			여( ) / 부( ) 사용 배달앱:
영업시간		ex) 11시 ~ 20시(브레이크타임 15시~16시), 화요일 정기휴무
정책 이행 및 호응 (○표기)	옥외 가격표시제 이행 여부					이행 ( ) / 미이행 ( )
	원산지 표시제 이행 여부					이행 ( ) / 미이행 ( )
	최근 2년 이내 행정처분 여부					여( ) / 부( )
	최근 1년 이내 휴업 여부					여( ) / 부( )
	지방세 3회 이상 및 100만원 이상 체납 여부(신청일기준)					여( ) / 부( )
	지역화폐 가맹점					여( ) / 부( )
위생·청결	식품의약품안전처 위생등급 신청 여부					여( ) / 부( )
지역사회 공헌	할인 여부 : 경로 우대( ) / 청소년 할인( ) / 특정시간대 할인( ) / 기타( )
	표창 여부(최근 5년간) : 국무총리 이상( ) / 시장, 도지사, 장관( ) / 자치단체장[시장, 군수, 구청장]( )
위와 같이 착한가격업소 지정을 신청합니다. 2026년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 인천광역시 영종구청장 귀하