[서식 1] 기업 지원 신청서

「AI융합 의료기기 신뢰성 강화 및 성능 평가·실증 통합지원」사업 기업 모집 공고 신청서
신청기업현황		기업명				대표자
		사업자(법인) 등록번호				홈페이지
		소재지 (본사)		(주소)
		설립연월일				직원 수
		기업유형		중소기업( ), 중견기업( )		기업구분		개인( ), 법인( )
		자본금		(백만원)		전년도 매출액		(백만원)
		표준산업분류 업종코드				주생산품
과제수행	총괄 책임	성 명				부서/직위
		전화번호				이메일
	실무 담당	성 명				부서/직위
		전화번호				이메일
용역업체명			지원금		민간부담금		합계(VAT제외)
본 기업은 귀 연구원에서 주관하는 「AI융합 의료기기 신뢰성 강화 및 성능 평가·실증 통합지원」 사업을 신청하며, 동 신청서 및 제출 자료의 기재 내용이 사실임을 확약합니다. 2026년 0월 00일
					대표자 :		(인)
한국AI의료헬스케어연구원장 귀중
<첨부서류> □ 사업계획서 1부. □ 개인정보 수집・이용 및 제공동의서 각 1부. □ 중복지원 금지 확약서 1부. □ 기업부담금 납부 확약서 1부. □ 사업자등록증 및 법인등기부등본 1부. □ 국세 지방세 완납증명서 1부. □ 2개년 재무제표 1부.

[붙임 1] 사업계획서

『AI융합 의료기기 신뢰성 강화 및 성능 평가・실증 통합지원』사업

사  업  계  획  서

예시, 제출 시 삭제, 2개 프로그램 신청 시 각 제출 필요

지원내용 : 신뢰성 평가

기 업 명 : 0000

과 제 명 : 0000제품 SW 밸리데이션 신뢰성 평가

0000 지원사업의 사업계획서로 제출합니다.
2026년 0월 00일
	기 업 명 : 대 표 자 :
(재)한국AI의료헬스케어연구원장 귀하

1. 지원 적절성 3장 이내, 제출시 삭제

1. 1. 과제 수행의 목표 및 필요성

작성내용 : 지원 배경, 필요성 및 목표

(산업동향, 현재 기술·제품 대비 개발이 왜 필요한지 서술 후 목표 제시)

1. 2. 데이터 및 AI적용의 적합성

가. 데이터 및 AI적용의 적합성

(데이터 출처 및 확보 경로, 관리, AI 적용의 타당성 등)

1. 3. 제품의 기술성, 우수성, 차별성

가. 지원받고자 하는 제품의 기술, 의료기기 등급 및 제품사양, 현재 진행 상황, 우수성, 차별성 등  (이미지 첨부)

1. 4. 기업의 보유 역량 등 사업 수행 능력

가. 기업의 보유 역량 등

(인력현황, 지식재산권 보유 현황, 제품 인허가 현황, 투자 유지 현황, 정부과제 수주 및 수행현황)

2. 지원내용의 타당성 3장 이내, 제출시 삭제

2. 1. 지원과제와 지원사업 취지와의 부합성

가. 지원받는 제품이 TRL(Technology Readiness Level, 기술성숙도) 수준에 적합하며, 지원사업과의 취지와 부합하는지

2. 2. 지원내용, 범위, 일정의 구체성

가. 추진 개요, 과업 범위, 세부 추진 내용 및 일정, 최종 산출물 등

2. 3. 용역기관 선정 적정성 및 신청비용의 합리성

가. 용역기관 개요, 선정 사유, 전문성, 수행역할, 세부 예산 사용 계획, 산출근거 등

‘[붙임 9] 용역기관 견적서 및 비교견적서‘ 첨부

나. ’직접지원‘ 신청 시 공란

2. 4. 사업화 전략

가. 목표 시장 및 고객, 수익 모델, 시장 진입 전략, 마케팅 및 영업 전략 등

3. 기대성과  3장 이내, 제출시 삭제

3. 1. 지원과제 결과 활용 계획

가. 과제 종료 후 결과물 활용 방안, 제품/서비스 적용 계획, 적용 방식, 활용 시점

나. 지속적 수익 창출 방안, 기술 고도화 로드맵 등

3. 2. 본 지원을 통한 향후 경제적・기술적・사회적 등의 기대효과

가. 정량적 지표

지표명		지표 세부내용	정량 목표치	결과(예상)	기준
필수	매출효과	해외시장 매출	(천달러)		수출실적증명서
		국내시장 매출	(억원)		부가가치세과세표준증명원
	고용효과	신규 고용 수	(명)		4대보험사업장가입자명부
		고용 증가율	(%)		2025년 대비 총 고용인원
	인증 효과	해외 인허가 획득	(건)		공인인증서
		국내 인허가 획득	(건)		공인인증서
	투자효과	해외 계약/투자	(건)		협약서 또는 계약서 등
		해외 투자액	(천달러)		협약서 또는 계약서 등
		국내 계약/투자	(건)		협약서 또는 계약서 등
		국내 투자액	(억원)		협약서 또는 계약서 등
자율	추가				미해당 시 삭제
	추가				미해당 시 삭제

나. 기술 고도화/상용화 등 기술적 효과, 고용/산업 파급력을 정성적 지표 제시 등

[붙임 2] 개인정보 수집・이용 및 제공동의서

개인정보 수집·이용 및 제공동의서

기 관 명	직책	성명	전화번호	이메일	서 명
지원기업명	대표자
	과제책임자
	참여인원 1
	참여인원 2

1. 개인정보 수집ㆍ이용 목적

- 한국AI의료헬스케어연구원에서 진행하는 「AI융합 의료기기 신뢰성 강화 및 성능 평가·실증 통합지원」  사업 관련 지원신청 및 지원자 관리, 지원 프로그램 대상자 선정, 실적 점검, 만족도 조사, 성과관리,      사업비 사용 및 과제 수행의 적법 적정성 평가를 위한 관리, 본 연구원에서 운영하는 기업지원사업 홍보를   위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

2. 개인정보를 제공 받는 자

① 한국AI의료헬스케어연구원, ② 범부처통합헬스케어협회 ③ 충북테크노파크

3. 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집된 개인정보는 수집·이용 목적 달성일로부터 5년까지 보관될 수 있습니다.

4. 이용 또는 제공되는 개인정보의 항목

- 성명, 직위, 주소, 연락처, 생년월일, 이메일 주소, 소속, 수상 기록, 논문, 학력 및 경력사항 등 개인 식별 정보 일체

5. 개인정보 수집 동의에 대한 거부의 권리 및 불이익

- 신청자는 개인정보 수집 동의에 대해 거부할 권리가 있습니다. 다만, 본 동의는 지원사업에 대한 서류심사 등을 위한 필수 절차이므로 개인정보수집 동의를 거부할 시 선정 평가에서 제외되거나 평가 과정에서 불이익을 받을 수 있습니다.

6. 수집된 개인정보의 제3자 제공

- 수집된 참가자의 개인정보는 지원사업 운영의 원활한 수행 목적 및 기업지원사업 프로그램 홍보 외 제3자에게 제공되지 않습니다.

본인은 개인정보 수립 및 이용에 관한 동의를 확인하였으며 상기 내용에 동의합니다.

2026.    .     .

기 업 명 :                   (인)

[붙임 3] 중복지원 금지 확약서

당사는 「AI융합 의료기기 신뢰성 강화 및 성능 평가·실증 통합지원」 사업의 참여를 위하여 공고문 및 신청서를 확인함.

본 과제가 지원대상으로 선정되는 경우에는 동일 또는 유사한 내용의 과제로  그 밖의 지원사업을 중복지원 받지 않겠으며, 만약 중복지원을 받는 경우 민・형사상의 책임을 질 것은 물론 사업비 지원 불가, 환수 등 사업 추진 상의 제반 사항에 대하여 적극 협조・승낙할 것을 확약함.

또한, 과제 선정 후, 관련 법령 및 운영 요령 등 제반 사항을 준수하여 과제를 수행할 것을 확약함.

년    월    일

기 업 명 :

대 표 자 :                  (인)

한국AI의료헬스케어연구원장 귀하 .

[붙임 4] 기업부담금 납부 확약서  *직접지원 신청 시 생략

당사는 「AI융합 의료기기 신뢰성 강화 및 성능 평가·실증 통합지원」 사업에 참여를 신청한

기업으로서, 지원대상 기업으로 선정될 경우 다음 사항을 성실히 이행할 것을 확약합니다.

제1조 (기업부담금 출자)

당사는 선정 결과 통보 후 안내되는 기한 및 방법에 따라, 정부지원금의 20%에 해당하는 기업부담금을 현금으로 출자합니다.

제2조 (출자 방법 및 기한)

기업부담금은 사업 수행기관이 안내하는 계좌 및 절차에 따라 납부 기한 내 출자합니다.

정해진 기한 내 출자를 완료하지 않을 경우, 선정 취소 등 불이익이 발생할 수 있음을 인지하고 이에 동의합니다.

제3조 (세금계산서 및 부가가치세)

기업부담금은 부가가치세(VAT)를 제외한 금액을 기준으로 합니다.

기업부담금에 대한 세금계산서는 공급가액 기준으로 발행되며, 부가가치세는 당사가 별도로 부담합니다.

제4조 (의무 이행 및 책임)

당사는 본 확약서에 따른 의무를 성실히 이행합니다.

이를 이행하지 않을 경우, 협약 해지, 지원금 환수, 향후 사업 참여 제한 등 관련 규정에 따른 조치를 수용합니다.

구분	출자금액(VAT 제외)	과제명
현금

년    월    일

기 업 명 :

대 표 자 :                  (인)

한국AI의료헬스케어연구원장 귀하 .

[붙임 5] 사업자등록증 및 법인등기부등본

(필수) 사업자등록증(법인) / 법인등기부등본(법인)	발급기관 : 대법원 인터넷 등기소 / 국세청 홈택스
※ 발급방법 : (사업자등록증) 홈택스 홈페이지 접속(www.hometax.go.kr) - 로그인 – 민원증명 – 사업자등록증 (법인등기부등본) 대법원 인터넷등기소 홈페이지 접속(www.iros.go.kr) - 메인화면 - [등기 열람/발급] - [법인] - 발급하기(말소사항 포함, 공고일 이후 발급본)

[붙임 6] 국세 및 지방세 완납증명서

(필수) 국세 및 지방세 완납증명서	발급기관 : 국세청 홈택스 / 정부24
※ 발급방법 : (국세완납증명서) 홈택스 홈페이지 접속(www.hometax.go.kr) - 로그인 – 민원증명 – 국세납세증명서 (공고일 이후 발급본) (지방세완납증명서) 정부 24 접속(www.gov.kr) - 로그인 – 검색창에 “지방세 납세증명서” 검색 – 출력 (공고일 이후 발급본)

[붙임 7] 의료기기 제조업 허가증

(해당 시) 의료기기 제조업 허가증	발급기관 : 의료기기 전자민원

[붙임 8] 의료기기 품목허가(인증・신고)증

(해당 시) 의료기기 품목허가(인증・신고)증	발급기관 : 의료기기 전자민원

[붙임 9] 용역기관 견적서 및 비교견적서

(해당 시) 용역기관 견적서, 비교견적서	발급기관 : -