< 서식  1 >

1인 소상공인 출산급여 지원 신청서

성명			주민등록번호
이메일			연락처		사무실
					핸드폰
주 소
사업장 정보
사업장명			사업자등록 번호
사업 시작일			전년도 매출액 또는 월 매출액		(원)
사업장 주소
출산(자녀) 정보
출 산 일 (생년월일)		성 명			출생신고 지역	□ 제주 □ 제주외
입금계좌 정보
입금은행		예금주			계좌번호
▶ 제출서류 1. 소상공인확인서 1부. 2. 건강보험자격득실확인서 1부. 3. 주민등록등본 1부. 4. 사업자등록증 1부. 4. 매출액 증빙자료 1부. 5. 통장사본(본인명의) 1부. 년 월 일 신청인 : (서명)
행정정보 공동이용 사전 동의서 본인은 「전자정부법」 제36조 및 관련 법령에 따라 신청한 업무의 처리를 위하여 담당 공무원이 본인의 행정정보를 전자적으로 열람·이용하는 것에 동의합니다. 열람·제공받을 행정정보는 다음과 같습니다. 1. 주민등록 등본, 2. 가족관계증명서, 3. 사업자등록증명 4. 소득금액증명서 및 매출액 증빙 5.건강보험자격득실확인서 . . . 성 명: (서명)
개인정보 수집 및 이용 동의서 1. 개인정보 수집 및 이용 동의 귀하의 개인정보는 『1인 소상공인 출산급여 지원』에서 제공하는 서비스의 운영 및 지원을 위해 수집됩니다. 수집된 개인정보는 다음의 목적으로 사용됩니다. 1. 서비스제공을 위한 본인 확인 및 관리. 2. 출산급여 신청 및 관련 서류 검토 3. 신청자에 대한 통지 및 안내 4. 기타 법령에 의한 의무 이행 5. 고용노동부 고용보험 미적용자 및 출산급여 지원 대상자 대상 확인 2. 수집하는 개인정보 항목 ․성명, 주민등록번호(또는 외국인등록번호), 주소, 연락처, 이메일주소, 사업자등록번호, 출산관련 증명 3. 개인정보 보호 및 관리 귀하의 개인정보는 관련 법령에 따라 안전하게 처리되며, 개인벙보의 안전한 보관 및 관리를 위해 노력하고 있습니다. 개인정보 이용 동의 귀하는 위 개인정보 수집 및 이용에 동의하시겠습니까? □ 동의함 □동의하지 않음. . . . 성 명: (서명)

< 서식  2 >

위     임     장

수 임 자 (위임을 받는 자)	주 소
	성 명	(인)
	주민등록번호
위 임 자 (위임을 하는 자)	주 소
	성 명	(인)
	주민등록번호
상기 위임자 는(은) 수임자 에게 1인 여성 소상공인 출산급여 지원사업 신청 및 지급과 관련하여 서류작성, 지급 청구 등에 관한 일체의 행위를 위임합니다. 붙임: 1. 위임자 신분증 사본 1부 2. 대리인 신분증 사본 1부 2026년 월 일 위 임 자 : (인)

참고자료		소상공인 확인서 발급 방법

□ 중소기업확인서 발급 사이트

- 중소기업현황정보시스템(sminfo.mss.go.kr)

□ 확인서 발급 절차(반드시 순서대로 진행) 홈페이지 화면 하단에 표시되 있음

□ 신청대상: 사업자등록이 된 개인사업자, 법인사업자

□ 발급기준: 업종별 직전 3년 평균매출액과 근로자 수 기준 발급

※ 소상공인 확인서 발급 관련 문의 ☏ 제주특별자치도청 소상공인과 064) 710-2525